003 у форма

Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

форма № 003-2/у-88

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 08.04.88 г.

наименование учреждения

КАРТА

больного дневного стационара поликлиники, стационара

на дому, стационара дневного пребывания в больнице

(подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

Дата рождения ________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________

Место работы, род занятий ____________________________________

______________________________________________________________

Даты:

начала лечения _______________________________________________

окончания ____________________________________________________

Диагноз ______________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности

с __________________________ по ______________________________

3. Диагностические исследования

______________________________________________________________

Назначено | Выполнено

(подчеркнуть) | (дата, подпись)

______________________________________________________________

ЭКГ……………………. |______________________________

Эндоскопическое |

исследование……………. |______________________________

Ультразвуковое |

исследование …………… |______________________________

— скопия (графия) |

_______________________________|______________________________

_______________________________|______________________________

Лабораторные иссле- |

дования ………………. |______________________________

|______________________________

_______________________________|______________________________

4. Хирургические операции:

Название операции ___________________________________________

______________________________________________________________

дата проведения ______________________________________________

5. Исход лечения (подчеркнуть):

улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление.

Перевод в стационар.

«___»__________________ 19 г. Подпись лечащего врача

1. Дневник наблюдения и выполнения назначений

НАЗНАЧЕНИЯ

Дата выполнения и подпись

1. Осмотр лечащего врача

2. Массаж …………..

3. ЛФК ……………..

4. Иглотерапия ………

5. _____________________

6. _____________________

7. _____________________

8. _____________________

9. _____________________

10. _____________________

11. _____________________

12. _____________________

13. _____________________

14. _____________________

ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ

В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПОЛИКЛИНИК, СТАЦИОНАРАХ

НА ДОМУ И СТАЦИОНАРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ

(УТВЕРЖДЕНА 8 апреля 1988 г. «Союзмедстатистика» № 27-14/4-88)

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебнопрофилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР.

Срок действия: с момента утверждения.

Для регистрации больных, поступающих на лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного пребывания в больнице, служит «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то журнал ведется в каждом на них.

Записи в журнале при поступлении и выписке делаются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. № 025/у-87) или «Истории развития ребенка» (ф. № 112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении больного могут быть сделаны на основании «выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. № 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из стационара дневного пребывания делаются на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. № 003/у).

В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» или «Историю развития ребенка», которые передаются в стационар из подразделения, направившего больного на лечение.

В стационаре дневного пребывания в больнице все записи вносятся в «Медицинскую карту стационарного больного».

В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним — день их окончания.

На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. № 003-2/у-88).

Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись.

Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания.

По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара дневного пребывания.

(По окончании статистической разработки и после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим документам, хранящимся в «Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного»).

Учет работы врача, работающего в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по «Дневнику работы врача …» (ф. 039/у-87) медицинской сестрой, работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка.

При выписке больного из стационара дневного пребывания в больнице «Медицинская карта стационарного больного» сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как поступившего в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» приемного отделения больницы. В этом случае «Медицинская карта стационарного больного» передается в то отделение, куда переведен больной. При выписке больного из отделения заполняется «Статистическая карта стационарного больного» (ф. № 066/у), в которой днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания.

Примечание: в зависимости от конкретной ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице разрешается использовать «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. № 007/у).

Источник: http://uchebana5.ru/cont/1920133.html

Медицинская карта стационарного больного. Форма N 003/у

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________ Дата и время выписки _________________________________________ ______________________________________________________________ Отделение ____________________ палата N ______________________ Переведен в отделение ________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________ ______________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ______________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ________________________________________ 2. Пол ______________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца — дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____ ______________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих — область, район, ______________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность _____________________ ______________________________________________________________ для учащихся — место учебы; для детей — название детского ______________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов — род и группа ______________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной _____________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________ ______________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ___________________________________ Диагноз клинический ¦ Дата установления _______________________________________¦______________________ _______________________________________¦______________________ _______________________________________¦______________________ _______________________________________¦______________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -…. раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения. ——————T———T———————T————¬ ¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦ +——————+———+———————+————+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ +——————+———+———————+————+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ +——————+———+———————+————+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ L——————+———+———————+————+ Оперировал ____________ 14. Другие виды лечения ______________________________________ ______________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями — 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ___________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________ ______________________________________________________________ 19. Особые отметки ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением _________________________ ______________________________ подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
——T———————————————————-¬ ¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________ Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________

Источник: https://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86/%D0%9A%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0/20812