Экспертиза оказанных услуг

Содержание

Пять самых эффективных способов пожаловаться на врача

Минздрав сообщил на своем сайте, что только за второй квартал 2013 года рассмотрел 20 тысяч обращений от граждан. Мы разобрались, куда и в каких случаях стоит жаловаться на врачей, если в клинике не удается найти справедливость.

Страховая компания

Полис ОМС есть, наверное, у всех людей, которые хоть раз бывали в поликлинике. По идее, он должен быть вообще у всех граждан России.

Страховая компания должна принять у вас жалобу, если у вас есть претензии к доступности и качеству оказанной вам медицинской помощи, если вам предлагают оплатить (или вы уже оплатили) медицинские услуги, лекарства необходимые для вашего лечения в стационаре, а также диагностические исследования или анализы по направлению врача поликлиники. Также страховщику необходимо жаловаться, если вам отказали в предоставлении медицинской помощи.

В страховых компаниях работают эксперты, которые обязаны по жалобе провести экспертизу и сообщить, имел ли право врач действовать соответствующим образом. Если страховщики отказываются выполнять свои обязанности, на них можно пожаловаться в территориальный фонд ОМС, который находится в каждом регионе.

Росздравнадзор

Если у вас серьезная претензия, если вы хотите пожаловаться на халатность медиков, если, не дай бог, врачи создали угрозу здоровью пациента или допустили смерть пациента, срочно пишите заявление в Росздравнадзор.

Такое заявление можно оставить либо на сайте ведомства, либо отправить простой или электронной почтой.

В случае если случай действительно серьезный, то Росздравнадзор с санкции прокуратуры, будет обязан провести проверку медучреждения.

Минздрав

В Минздраве также есть сразу несколько «горячих линий» – телефон, электронная почта и обычная почта. «Горячая линия» по электронной почте заработала с марта 2013 года, туда уже поступило более 1100 обращений.

Спектр обращений – самый разный. Как указано на сайте Минздрава, обращения принимаются «по вопросам оказания медицинской помощи». Как правило, Минздрав «спускает» жалобы вниз в подведомственные организации для разбирательства и ответа. Так что в этом случае действует правило: «не знаешь куда жаловаться, пиши в Минздрав!»

Региональный департамент здравоохранения

На действия врачей районных поликлиник и «скорой помощи» также можно жаловаться в региональный департамент здравоохранения. В разных регионах он может называться по-разному. Это может быть региональное министерство здравоохранения, департамент, комитет и т.д.

В Москве, например, при департаменте здравоохранения, организовано сразу несколько «горячих линий» – по вопросам вакцинации, по вопросам медицинской помощи, лекарственного обеспечения и другие.

Третейский суд

Если после обращений во все инстанции вам не удалось добиться справедливости, остается только суд. Как правило, с жалобами на взимание оплаты за оказанные медицинские услуги, жалобами на поведение медицинского персонала обращаются именно в Третейский суд по медицинским вопросам.

Впрочем, в разных регионах, по-разному. Такие суды есть не везде. В Петербурге, например, есть.

Наверняка, чтобы составить иск вам придется обратиться к юристу, который и должен подсказать, куда, с каким вопросом обращаться.

Источник: https://www.infox.ru/news/194/lifestyle/health/116397-pat-samyh-effektivnyh-sposobov-pozalovatsa-na-vraca

>Жалоба в омс на поликлинику 2019 год

Куда жаловаться на врачей?

Врачи должны осмотреть пациента, изучить симптомы, назначить нужные анализы, по результатам чего можно будет выявить диагноз.

Такое случается, если врач назначил неверное лечение и выписал медикаменты, которые только вредят; Завышенная стоимость лечения, которая складывается из назначенных врачом более дорогих препаратов и требования врачом вознаграждения за оказанные им услуги.

Куда обратиться с жалобой на врача — как грамотно написать жалобу на медицинский персонал

К примеру, им может быть заведующий отделением; Написать жалобу сразу на имя руководителя медицинского учреждения.

В большинстве случаев его функции выполняет главный врач. Руководящее лицо обязано рассмотреть поступившее обращение гражданина и принять решение о невиновности или виновности медицинского работника. На основании принятых мер, вам обязаны в письменном виде дать ответ на поступившую жалобу.

Как правило, подобного обращения хватает, чтобы разрешить возникшие конфликтные ситуации, но случается так, что руководство медучреждения из врачебной солидарности принимает сторону виновного врача.

Куда жаловаться на врача?

Ежедневно граждане, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС сталкиваются с ситуациями, которые нарушают их права на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи. Каждый из нас может вспомнить, как не смог записаться на прием к врачу, как ему не смогли оказать квалифицированную медицинскую помощь, или как предлагали оплатить медицинскую услугу (УЗИ, МРТ), чтобы получить ее «прямо сейчас».

Многих из этих ситуаций удалось бы избежать, если бы граждане знали и сразу обращались в контролирующие и надзорные органы:

Администрация медицинской организации. Письменная жалоба может быть подана заведующему отделением, либо непосредственно руководителю (главврачу). Руководящее лицо обязуется рассмотреть поступившее заявление, принять по нему решение и предоставить соответствующие объяснения в письменном виде.

В страховую медицинскую организацию. С 1 июля 2016 года Федеральным фондом ОМС запущен проект по страховых представителям, которые стоят на страже защиты прав застрахованных. Можно обратиться на круглосуточную горячую линию или официальный сайт страховой медицинской организации, на электронную почту или лично, обратившись в пункт выдачи полисов. Сегодня, чтобы обеспечить полноценное сопровождение застрахованного лица, страховая компания должна иметь в своем штате врачей-экспертов, юристов, специалистов Колл-центра.

Территориальной фонд обязательного медицинского страхования. С 1 июня 2016 г. в ТФОМС работают Контакт-центры по приёму обращений от застрахованных. Операторы первого уровня внимательно выслушают, проконсультируют и зафиксируют обращение. При необходимости передадут обращение оператору 2 уровня, для более подробного анализа, выяснения всех обстоятельств и устранения причин жалобы. Обращаться можно также лично (при этом выдается уведомление о принятии заявления), либо посредством почтового отправления, электронной почты или обращения на официальном сайте. В период, не позднее 30 дней, заявителю обязаны предоставить официальный ответ.

Судебные инстанции. Как правило, в суд обращаются по вопросам возмещения необоснованно затраченных средств на медицинское обслуживание. При подаче иска желательно представить соответствующие доказательства – справки, выписки, счета, видео или фото, свидетельские показания.

По полису ОМС нам положено гораздо больше услуг, чем мы привыкли думать. Просто нужно знать и добиваться своих прав в системе обязательного медицинского страхования!

Ответственность медицинских организаций

Каждый пациент обязан знать, что Гражданский кодекс Российской Федерации строго защищает их права и устанавливает юридическую ответственность для лиц, нанесших вред здоровью или отказавшихся предоставить своевременную медицинскую помощь. Согласно ст.1068 ГК РФ за вред, нанесенный здоровью пациента, несет ответственность непосредственно медицинское учреждение. Именно в его адрес следует направлять все жалобы. Отдельных врачей же можно призвать к ответственности в следующих случаях:

  • Отказ в медицинской помощи (ст.№125 УК РФ);
  • Халатное выполнение должностных обязанностей (ст.№293 УК РФ);
  • Нанесение тяжелого вреда здоровью (ст.№118 УК РФ);
  • Причинение смерти по неосторожности (ст.№109 УК РФ).

Необходимо понимать, что законы находятся всегда на стороне граждан и в случае возникновения конфликтной ситуации, результаты проверок в 90% случаев вынесут вердикт в пользу пациента. Поэтому, если гражданин не удовлетворен сроками и результатами лечения, а также имеет веские доказательства, что врач своими действиями причинил еще больший вред здоровью, он имеет право подать жалобу.

Куда и как следует подавать жалобу на врачей?

Все жалобы и заявления заполняются собственноручно и подаются в письменном виде в контрольно-надзорные органы. Обязательно следует сохранить все кассовые чеки, результаты анализов и сделать копию договора о медицинском обслуживании. В дальнейшем они могут стать главными доказательствами при передаче дела в суд. Юристы по защите прав граждан рекомендуют подавать жалобы поэтапно в следующие инстанции:

  1. Администрацию медицинского учреждения.
  2. Страховую медицинскую организацию.
  3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
  4. Судебный орган.

Каждый этап имеет свои особенности и способы подачи претензии к врачу того медицинского учреждения, в котором не оказали должным образом медицинскую помощь или отказали в ней вовсе.

Подача жалобы на администрацию медицинского учреждения

Претензия может быть предоставлена в письменном виде заведующему отделением или главврачу в отделение, где гражданин проходил лечение. В жалобе требуется детально изложить доводы и требования к руководству. Претензия составляется в двух экземплярах, один из которых остается на руках заявителя с отметкой о приеме, а другой передается уполномоченному представителю медучреждения. Руководство обязано принять письменное требование об устранении нарушения прав лица, рассмотреть его и предоставить ответ с результатами не позднее 10 календарных дней с даты получения.

Если руководство клиники всячески отказываются принимать жалобу нужно вручить ее с двумя понятыми под расписку любому работнику учреждения. При этом необходимо убедиться, что свидетели смогут присутствовать на суде и подтвердить факт передачи документа.

Подача жалобы в страховую медицинскую организацию

Можно обратится с жалобой в страховую медицинскую организацию через сайт или по телефону горячей линии. Федеральный фонд ОМС берет на себя обязательства по защите и отстаиванию интересов застрахованных граждан. Такое заявление можно также предоставить по электронной почте или сразу передать ее в территориальный фонд ОМС.

Практика показывает, что все жалобы граждан рассматриваются без исключений, но большинство из страховых организаций отрекается от обязательств, если дело касается материальной компенсации.

Обращение в территориальный фонд ОМС

Последней инстанцией, которая примет меры по выполнению требований жалобы, является ТФОМС. Можно передать жалобу по телефону, в этом случае оператор выслушает суть претензий, зафиксирует их и передаст для рассмотрения в комитет по расследованию. Можно предоставить письменную претензию лично или передать ее почтовым отправлением. В этом случае, гражданину обязательно пришлют уведомление о принятии заявления.

По истечению 30 дней застрахованное лицо получит официальный отчет о результатах проведенного расследования и принятых мерах в отношении некомпетентных врачей и руководства медицинского учреждения.

Подача заявления в суд

Если гражданин хочет возместить затраченные средства за назначенное лечение или некачественное медицинское обслуживания, тогда вместо заявления следует подготовить иск. Подается он в территориальные судебные органы по месту проживания. К нему необходимо обязательно предоставить доказательства в виде справок, копий медицинских книжек и результатов обследований. Дополнительным плюсом послужат показания свидетелей, которые подтвердят правоту пациента и позволят судье вынести решение в его пользу.

Одновременно с иском в суд можно подать жалобу в прокуратуру и отделение Росздравнадзора РФ. Таким образом, застрахованное лицо подпадет под действие закона «О защите прав потребителя» и поэтому не будет платить любые госпошлины за обращение в эти инстанции.

Как составить жалобу?

Обычно жалоба составляется в двух экземплярах: первый с пометкой о принятии из инстанции остается у гражданина, а второй непосредственно подается в учреждение. Жалоба составляется по стандартной схеме:

  1. Шапка. Здесь указывается наименование учреждения, в которое подается жалоба, его адрес, фамилия, имя, отчество пациента, его адрес и контактные данные. После этих сведений по центру необходимо написать слово «жалоба». После чего приступать к содержательной части.
  2. Содержание. Здесь описывается ситуация, которая вынудила гражданина составить жалобу. Можно апеллировать к нормативно-правовым актам, чтобы ее обосновать.
  3. Заключение. Здесь необходимо пересказать свои требования (например, «Прошу компенсировать расходы»).
  4. Опись. В этой части жалобы нужно перечислить прилагаемые документы, справки, счета, если таковые имеются. Если их нет, нужно просто поставить подпись и дату написания данной бумаги.

Текст жалобы должен быть выдержан в нейтральном стиле, нельзя использовать эмоциональные обороты и негативные фразы. Сложившаяся ситуация должна быть описана корректно и сдержанно. Кроме того, не стоит ограничиваться общими формулировками, все детали дела должны быть максимально подробно описаны. Скачать образец жалобы на отказ в медицинской помощи можно по ссылке.

В случае, если застрахованному лицу отказали в оказании медицинской помощи по ОМС, необходимо составить жалобу. Первой инстанцией является руководство медучреждения, в котором гражданину отказали в помощи. Если оно некомпетентно или отказывается решать данный вопрос, нужно обратиться непосредственно в страховую организацию или территориальный фонд ОМС. В крайнем случае гражданин может составить исковое заявление в суд.

Статья написана по материалам сайтов: reso-med.com, insur-portal.ru.

«

Отличная статья 0

Источник: https://beab.ru/zhaloba/zhaloba-v-oms-na-polikliniku-2019-god.html

Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС

В продолжении темы, связанной с качеством медицинской помощи, Факультет Медицинского Права публикует статью о контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС (Обязательного медицинского страхования).

Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно. Однако, стоит отметить, что медицинская помощь в рамках ОМС финансируется все-таки не совсем государством, средства поступают из внебюджетного фонда ОМС, который в первую очередь формируется за счет взносов налогоплательщиков.

Вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посвящена Глава 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 326-ФЗ).

Отметим, что согласно ч. 1 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ контроль качества предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Приказ № 230).

Так, Приказом № 230 регламентированы такие вопросы, как правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, цели, методы контроля, определены субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи и др.

Способы контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

При этом, в соответствии с ч. 2 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 6 Приказа № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:

  • Медико-экономического контроля;
  • Медико-экономической экспертизы;
  • Экспертизы качества медицинской помощи.

Так, под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза же качества медицинской помощи является одним из основных видов контроля в медицинских организациях и представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Об экспертизе качества медицинской помощи

В соответствии с п. 23 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом, целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа № 230):

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа № 230).

Обращаем внимание, что с 1 июля 2017 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (до указанной даты действовали Критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).

В данном акте Критерии разграничены по:

  • Условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
  • По группам заболеваний (состояний) (включат в себя 18 групп) с разбивкой на подгруппы.

Важно!!!

*На сегодняшний день выделены Критерии оценки качества медицинской помощи всего по 18 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10».

Подробнее о новых критериях качества читайте в статье «Критерии оценки качества медицинской помощи»

Средства контроля

Отметим, что законодателем выделены следующие средства контроля качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323-ФЗ)):

  • Соблюдение требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
  • Определение показателей качества деятельности медицинских организаций;
  • Соблюдение объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
  • Создание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
  • Создание информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Таким образом, контроль качества медицинской помощи (в том числе в сфере ОМС) включает в себя не только оценку результата оказанной медицинской помощи, проводимую, например, в рамках экспертизы качества медицинской помощи, но и оценку самого процесса оказания медицинской помощи на всех ее этапах и иные мероприятия. При этом, экспертиза качества медицинской помощи представляет собой заключительный этап контроля, а контроль процесса оказания медицинской помощи является текущим.

Формы контроля

В соответствии с ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ существуют три формы контроля качества медицинской помощи, а именно:

  • Государственный контроль;
  • Ведомственный контроль;
  • Внутренний контроль.

Следует учитывать, что на практике существует еще одна форма контроля, несмотря на то, что она не поименована в ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ.

Речь идет о вневедомственной форме контроля качества медицинской помощи, к которой как раз и относится контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС.

Подпишитесь на нас Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Вывод о существовании вневедомственной формы контроля качества медицинской помощи следует из ч. 2 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ, в соответствии с которой такой контроль может быть отнесен к числу возможных мероприятий, проводимых в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, согласно названной норме вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется при оказании медицинской помощи пациентам по ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий данной медицинской помощи.

При этом, вневедомственная форма контроля осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (в соответствии с Приказом № 230) и реализуется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о которых мы писали выше.

Отметим, что изначально разделение контроля качества медицинской помощи на ведомственный и вневедомственный было официально закреплено в Приказе Минздрава РФ № 363, ФФОМС № 77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», который утратил юридическую силу и в настоящее время не действует.

Специалист эксперт, осуществляющий медико-экономическую экспертизу

В соответствии с ч. 5 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 78 Приказа № 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом и отвечающий следующим квалификационным требованиям:

  • Наличие стажа работы по врачебной специальности не менее 5 лет;
  • Прохождение соответствующей подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Одной из основных задач специалиста-эксперта является участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества (п. 79 Приказа № 230).

В связи с этим, к функциям такого специалиста-эксперта (в сфере контроля качества медицинской помощи) относятся (п. 80 Приказа № 230):

  • отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);
  • обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;
  • подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;
  • ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
  • обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз, и экспертиз качества медицинской помощи;
  • оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 81 Приказа № 230 осуществляет эксперт качества медицинской помощи, который должен являться врачом специалистом, отвечающим следующим квалификационным требованиям:

  • Наличие высшего профессионального образования;
  • Наличие свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста;
  • Наличие стажа работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;
  • Прохождение подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 84 Приказа № 230).

Так же в Приказе № 230 установлено, что эксперт качества медицинской помощи должен проводить экспертизу по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п. 84. Приказа № 230 сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, содержатся в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи (который является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи). Единый реестр экспертов качества медицинской помощи является совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи и ведется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Результаты контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

В соответствии с п. 66. Приказа № 230 результатом контроля качества медицинской помощи являются:

  • Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
    • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
  • Уплата медицинской организацией штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер и порядок уплаты данных штрафов, согласно ч. 8 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключаемому между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в соответствии со ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ).

При этом, согласно п. 67 Приказа № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии).

Отметим, что категории дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, установленные в Приложении 8 к Приказу № 230, а также частично продублированы в п. 67 Приказа № 230.

Необходимо учитывать, что согласно п. 70 Приказа № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Также обращаем внимание на то, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 71 Приказа № 230).

Также вопрос экспертизы качества медицинской помощи освещен в другой нашей статье «Экспертиза качества медицинской помощи».

Источник: https://www.kormed.ru/baza-znaniy/kontrol-kachestva-medicinskoi-pomoschi/kontrol-kachestva-meditsinskoy-pomoshchi-v-sfere-oms-/

Халатное отношение к обязанностям, непрофессиональный подход, неправильный диагноз – вот далеко не полный перечень проблем, с которыми сталкивается пациент в различных медицинских учреждениях. Подобные ситуации – прямое нарушение прав граждан, и поэтому им приходится искать справедливости в контролирующих органах.

Куда пожаловаться на поликлинику или больницу?

Куда обращаться, куда звонить, если врач детской или взрослой поликлиники не оказал помощь, отказал в приеме, нарушил профессиональную этику? Любое нарушение сначала стоит озвучить руководству больницы, клиники, поликлиники. В обязанности его администрации входит контроль над медперсоналом.

В зависимости от того, что стало причиной обращения, можно обращаться к заведующему отделением или главврачу. Также в любом учреждении есть заместитель по лечебной работе. Он же занимается взаимодействием со страховыми компаниями и работой с жалобами пациентов.

В Министерство здравоохранения

Если же проблема не решена, по причине того, что руководство встаёт на защиту работников, следует отстаивать свои права далее.

Следующей инстанцией является Министерство здравоохранения конкретного региона. В этой организации существуют специальные сотрудники, осуществляющие приём обращений граждан и решающие их проблемы. При наличии серьёзных жалоб стоит писать в Росздравнадзор.

В случае выявления серьёзных нарушений, изложенных в жалобе, сотрудники Росздравнадзора могут сами инициировать прокурорскую проверку медицинского учреждения.

В прокуратуру

Если проблема не решена и на этом уровне, обращайтесь в прокуратуру. В функции этого государственного органа входит контроль над соблюдением прав граждан в различных социальных сферах. Прокуратура проведёт инспекционную проверку по факту нарушения и даст вам ответ.

В суд

Последняя инстанция, защищающая права граждан – суд. Медицинскими жалобами занимается Третейский суд. Именно сюда следует жаловаться на взимание чрезмерной платы за лечение, поведение медперсонала. Следует подать иск, указав, какое правонарушение допущено врачами, приложив к нему доказательства:

  1. выписку из истории болезни,
  2. рекомендации, рецепты и чеки,
  3. показания свидетелей и т.п.

Каждый россиянин должен иметь полис обязательного медицинского страхования, гарантирующий ему получение медицинской помощи в любом государственном медучреждении.

Как писать жалобу?

Составление данного документа не имеет конкретной формы и при его оформлении стоит придерживаться последовательности составления любого заявления. Правила составления зависят от того, в какой орган вы обращаетесь.

Определившись с инстанцией для обращения, пишем её реквизиты в верхнем правом углу. Там же нужно указать данные обращающегося, его адрес и телефон для получения ответа.

После этого по центру пишется наименование документа и тему конкретного обращения. В формулировке темы должно прозвучать, на что конкретно вы жалуетесь. Если вы жалуетесь не в первую инстанцию, укажите даты предыдущих обращений и их результаты.

Далее следует описание сложившейся ситуации. В описании нужно указывать только главные конкретные факты, не вдаваясь в излишние подробности. Каждый факт стоит подкрепить ссылкой на ту норму закона, которая нарушена действиями врача.

Завершить жалобу нужно обязательно указанием ваших требований. Вы должны попросить контролирующие органы дать оценку действиям врача и принять меры к привлечению его к ответственности. В конце поставьте дату составления документа и свою подпись.

Образец жалобы на врача поликлиники или больницы можно скачать здесь. Образец жалобы на отказ в предоставлении лекарственного обеспечения можно скачать здесь.