Протокол патологоанатомического вскрытия человека

ПРИМЕРЫ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол вскрытия № 1

ФИО умершего: М., возраст 79 лет, пол — муж.

На вскрытии присутствовали врачи ВГПАБ Проведено 8 койкодней

Посмертный (заключительный) клинический диагноз: Распространенный атеросклероз сосудов нижних конечностей, сердца, головного мозга, гангрена правой стопы.

ИБС. Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. ГБ III ст. ОНМК. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Аденома предстательной железы. Хронический пиелонефрит, обострение. Печеночно-почечная недостаточность. Гнойно-некротическая рана культи левого бедра (операция ампутации).

Краткий клинический эпикриз

При поступлении контакт с больным затруднен из-за выраженной энцефалопатии. Со слов родственников предъявлял жалобы на болезненность в области раны культи левого бедра (после недавней ампутации). Длительно страдал аденомой предстательной железы. В отделении состояние тяжелое, однако, активных жалоб не предъявлял. Кожные покровы бледные, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. За время наблюдения состояние больного без положительной динамики. Проводился туалет раны культи бедра и симптоматическая терапия. Появились признаки гангрены правой стопы. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть. Клинический анализ крови: гемоглобин — 94 г/л, лейкоциты — 29,7х109/л, эритроциты — 2,5х1012/л. Общий анализ мочи: белок — 0,26 г/л, лейкоциты сплошь, эритроциты — 45 в п.з., бактерии ++. Биохимия крови: белок — 58 г/л, сахар крови до 9,6 ммоль/л, мочевина — 25 ммоль/л, билирубин общ. — 68 мкмоль/л, пр. — 54,4, непр. — 13,4 мкмоль/л. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков, рубцовые изменения в передневерхушечной и боковой стенках левого желудочка.

Протокол вскрытия

Внешний осмотр. Труп пожилого мужчины, правильного телосложения, нормального питания. Трупное окоченение хорошо выражено в конечностях. Кожные покровы бледно-желтого цвета, трупные пятна багрово-синюшные, располагаются по задней поверхности туловища и конечностей. Левая нижняя конечность ампутирована на уровне средней трети левого бедра. Рана культи с ровными краями ярко-розового цвета. Дно раны алого цвета с точками светло-серого цвета до 0,1 см в диаметре. Стопа правой нижней конечности ярко-розового цвета до голеностопного сустава, пастозна.

Внутренний осмотр. Подкожный жировой слой светло-желтого цвета, имеет толщину: на груди 1,5 см, на животе — 2 см. Мышцы на разрезе светло-красного цвета, влажные. В левой и правой плевральных полостях определяется прозрачная жидкость соломенного цвета до 200 мл. В брюшной полости до 100 мл прозрачной жидкости соломенного цвета. Брюшина на всем протяжении влажная, блестящая. В области мочевого пузыря имеются единичные сращения листков брюшины тонкого кишечника. Серозная оболочка, покрывающая мочевой пузырь, с инъекцией капилляров. Сальник и брыжейка с умеренным количеством жировой клетчатки обычного вида.

Полость черепа. Кости черепа без видимой патологии. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Мягкая мозговая оболочка обильно пропитана прозрачной жидкостью. Сосуды основания мозга не спадаются, содержат секторальные желтые бляшки, перекрывающие до 60% просвета. Ткань мозга мягко-эластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. Желудочки мозга слегка расширены, содержат прозрачный ликвор. Дыхательная система. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов ярко-розового цвета, влажная, гладкая. Легкие тестоватой консистенции в верхних отделах, на разрезе серо-розового цвета, при пальпации воздушные. Нижние отделы легких водянистой консистенции, буро-синюшного цвета. На разрезе легочная ткань в субплевральных отделах бурого, в прикорневых — серо-бурого цвета. С поверхности разрезов обильно стекает пенистая, слегка мутноватая жидкость.

Сердечно-сосудистая система. Сердце, размерами 11,5×10,5×6,5 см. Эпикард гладкий, блестящий. Миокард дрябловатой консистенции. Полости правого отдела сердца содержат жидкую кровь и смешанные посмертные свертки крови. В просвете левого желудочка по передней стенке плотные массы буро-желтого цвета, плотно соединяющиеся с эндокардом на площадке размером 5×3 см и выступающие в просвет на 0,5-0,8 см. Толщина миокарда левого желудочка 1,8 см, толщина миокарда правого желудочка 0,4 см. На разрезе миокард тускло-коричневый. В передне-боковой стенке левого желудочка, субэндокардиально, очаг белесоватого цвета, волокнистой консистенции, размером 4,5-3×0,5 см с тонкими полосками бурого цвета, не сливающимися между собой. Стенка передней ветви левой коронарной артерии с единичными белесоватыми утолщениями, обтурирующими просвет сосуда до 80%. Интима аорты с множеством белесоватых пятен и полос, сливающихся в брюшном отделе в поля кальциноза. В просвете задней большеберцовой артерии плотные, крошащиеся массы бурого цвета, обтурирующие просвет сосуда на 100%, выделяющиеся при потягивании пинцетом.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка языка, глотки серо-розового, а пищевода — светло-серого цвета. Слизистая оболочка желудка серо-синюшного цвета, складчатость сглажена. В просвете желудка жидкие массы. Слизистая оболочка кишечника во всех отделах с обычным рельефом, розовая, блестящая. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 40 мл коричневой желчи. Слизистая оболочка пузыря бархатистого вида. Печень размерами 30x19x14x10 см, плотной консистенции. Поверхность органа гладкая. Поверхность разреза однородного строения, желтовато-коричневого цвета с бордовыми вкраплениями Поджелудочная железа размерами 19×2,5×1,5 см. На разрезе ткань желтовато-серая, неравномерно дольчатая, с жировыми и фиброзными прослойками.

Мочевыделительные органы. Правая почка размером 10×5,5×3,5 см, левая — 10,5×5,5×3,5 см. Оба органа плотной консистенции. Корковый слой краснокоричневого цвета шириной до 0,6 см. На разрезе граница между корковым и мозговым веществом четкая. Слизистая оболочка чашечно-лоханочной системы обоих органов с инъекцией капилляров серо-желтого цвета, слегка тусклая. Капсула левой и правой почек снимается легко, обнажая гладкую поверхность органов. Мочевой пузырь напряжен, стенка его гипертрофирована, толщиной до 0,8 см. В просвете пузыря до 50 мл мутной, темно-желтого цвета мочи. Слизистая оболочка органа тусклая, с инъекцией капилляров и гноевидными наложениями светло-желтого цвета. Предстательная железа размерами 4×2,5×2 см, плотной консистенции. В центре органа по ходу соединения семяизвергательного и мочеиспускательного каналов образование круглой формы, диаметром до 1 см, плотной консистенции, волокнистого строения, сдавливающее просвет канала.

Железы внутренней секреции. Щитовидная железа не увеличена. Обе доли щитовидной железы плотной консистенции, на разрезе темно-коричневого цвета, компактные. Левая доля щитовидной железы в верхнем полюсе имеет плотное округлое образование, диаметром до 1,5 см, на разрезе в просвете жидкие массы желтого цвета, внутренняя стенка гладкая. Надпочечники листовидной формы, по 4,5×2,5×0,7 см размером каждый. На разрезе корковое вещество толщиной 0,2 см, желтого цвета. Мозговое вещество темно-коричневое, компактное.

Органы гемо- и лимфопоэза. Селезенка размером 9x5x3,5 см, мягко-эластичная, на разрезе серо-вишневого цвета, пульпа соскоба не дает. Красный костный мозг ребер серовато-красный, сочный.

Результаты микроскопического исследования

Миокард — гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов, диффузная их фрагментация. Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Рассеянная лимфогистиоцитарная и фибробластная инфильтрация миокарда в зоне заместительного склероза с чередованием кардиомиоцитов с пикнозом ядер преимущественно в области формирования соединительной ткани. На эндокарде лимфоидные и лейкоцитарные реакции, слоистые массы фибрина и элементы крови. Заключение: постинфарктный кардиосклероз в передней стенке с тромбэндокардитом.

Головной мозг — повышенное количество микроглиальных клеток на фоне мелкодисперсной спонгиозной вакуолизации белого вещества, умеренный перивазальный отек.

Легкие — истончение и разрыв межальвеолярных перегородок, в просвете альвеол гомогенные малоинтенсивные розовые массы с примесью нейтро- фильных лейкоцитов. В сосудах микроциркуляторного русла стазы, сладжи. Заключение: эмфизема, отек, слабо выраженная очаговая пневмония. Почки — белковая дистрофия эпителия извитых канальцев, фокальный ка- риолизис в эпителиоцитах (очаговый некротический нефроз). В области чашечно-лоханочной системы очаги некрозов и элементы диффузной нейтрофильной инфильтрации, распространяющиеся в строму почек. Заключение: гнойный пиелонефрит.

Мочевой пузырь — гипертрофия мышечных элементов, диффузная нейтрофильная инфильтрация с формированием очагов некроза в слизистой оболочке. Заключение: обострение хронического гнойного цистита.

Печень — архитектоника умеренно нарушена за счет полнокровия центров долек с дискомплексацией гепатоцитов, по периферии мелкокапельная жировая дистрофия.

Поджелудочная железа — очаговый склероз и липоматоз на фоне аутолиза. Предстательная железа — хаотичное разрастание зрелых железистых структур и соединительной ткани. Заключение: нодозная фиброзно-аденоматозная гиперплазия.

Щитовидная железа — в левой доле узел представлен расширенными фолликулами правильного строения с большим количеством коллоида и фиброзной капсулой. Заключение: макрофолликулярная аденома.

Задняя большеберцовая артерия — в просвете слоистые массы фибрина и компоненты крови, распадающиеся эритроциты, аналогичные таковым в левом желудочке сердца. Заключение: тромбоэмболия сосуда.

Фрагмент раны культи левой нижней конечности — формирование грануляционной ткани на фоне хронического воспаления.

Участок кожи правой нижней конечности — диффузная нейтрофильная инфильтрация, очаги некрозов. Стазы, сладжи в сосудах микроциркуляторного русла.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) уремия

б) восходящий гнойный пиелонефрит

в) аденома предстательной железы

II. Атеросклеротическая гангрена нижней конечности Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: аденома предстательной железы, железисто-фиброзный тип.

Осложнения основного заболевания: стеноз мочевыводящего протока предстательной железы. Гнойный цистит. Гнойный двусторонний пиелонефрит, уремия (мочевина 25 мкмоль/л)

Конкурирующее заболевание: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, левой нижней конечности и аорты в стадии атерокальциноза.

Осложнения основного заболевания: гангрена левой нижней конечности. Операция (дата) ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Организующийся субэндокардиальный инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, пристеночный тромбэндокардит. Тромбоэмболия задней правой большеберцовой артерии. Гангрена правой нижней конечности. Дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов, очаговый некротический нефроз. Двусторонняя заднебазальная мелкоочаговая пневмония. Двухсторонний гидроторакс (справа и слева по 200 мл). Асцит (100 мл). Отек легких.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (гипертрофия миокарда левого желудочка до 1,8 см).

Жировой гепатоз. Аденома левой доли щитовидной железы.

Клинико-патологоанатомический эпикриз

При морфологическом исследовании трупа больного М., 79 лет, обнаружено два самостоятельных заболевания, каждое из которых могло привести к смерти. С учетом большей выраженности гнойного процесса в почках и нарастания почечной недостаточности, предпочтение отдается аденоме предстательной железы, которая через нарушение оттока мочи и развитие застойного гнойного цистита, привела к поражению почек. Комплекс осложнений патологических процессов привел к необратимым глубоким дистрофическим процессам, что и стало непосредственной причиной смерти больного. Неверна конструкция посмертного клинического диагноза.

Патологоанатом (подпись)

Протокол вскрытия № 2

ФИО умершего: К., возраст 53 г, пол — жен.

На вскрытии присутствовали: врач РАО, интерны ПИРП.

Провендено 8 койкодней.

Посмертный клинический диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения: уремия; симптоматическая гипертензия. Субарахноидально-паренхиматозное кпровоизлияние в правую гемисферу. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV ст. Атеросклероз мозговых артерий. Левосторонняя гемиплегия. Сопутствующие: жировой гепатоз. Гипостатическая пневмония. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ст.

Краткий клинический эпикриз

Поступила по СМП из дома в тяжелом состоянии. Выяснено, что на фоне повышения артериального давления возникла головная боль, потеряла сознание. Была дома 2 дня, после чего появилась слабость в левых конечностях, продолжала оставаться дома в течение недели. При поступлении неврологически — левосторонняя гемиплегия. Артериальная гипертония 110/70 мм рт. ст., число сердечных сокращений 80 уд./мин., число дыхательных движений 19 в мин. Электрокардиографически: гипертрофия левого желудочка и диффузные изменения. Ликвор: цвет — желтый, прозрачный, белок — 0,528 г/л, цитоз — 7 в п.з., реакция Панди ++, Нонне-Аппельта +. Рентгенологически в легких без патологии. На УЗИ: размеры печени увеличены, почек — нормальные, контуры левой почки неровные. В анализах крови: гемоглобин — 135 г/л, эритроциты — 3,9х1012/л, лейкоциты — до 14х109/л (формула без особенностей), СОЭ — от 36 до 44 мм/час. Общий белок — 64 г/л. Протромбиновый индекс — 105%. Фибриноген — 5550 мг/л. Сахар крови — 5,6 ммоль/л. Билирубин общий — 12 мкм/л.

Мочевина крови — от 28 до 46 ммоль/л, креатинин — 707 ммоль/л. В анализах мочи белок — 0,099 г/л, лейкоциты — 12-15, эритроциты — 5-6 в п.з. Проба по Ничипоренко: лейкоциты — 13330, эритроциты — 83, уд. вес 1025.

Протокол вскрытия

Внешний осмотр. Труп женщины средних лет правильного телосложения удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Трупные пятна серо-фиолетового цвета, расположены по задней поверхности тела. Трупное окоченение умеренно выражено в конечностях. Костно-суставная система без видимой патологии. Признаков периферических отеков нет. Полость черепа. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка бледно-серая. Мягкая мозговая оболочка умеренно пропитана прозрачной жидкостью. Капилляры ее расширены. В разных местах имеются участки пластинчатого пропитывания перикапиллярных зон кровью. На базальной поверхности мозжечка четкая борозда от вклинения в дуральную воронку. Ткань мозга мягко-эластической консистенции. Извилины и борозды мозга умеренно сглажены. На разрезе архитектоника мозга сохранена, границы анатомических структур четкие. Эпендима щелевидных желудочков блестящая, в просвете — красноватый ликвор. Сосуды основания мозга спадаются на разрезе, стенки их тонкие. В разветвлениях средних мозговых артерий мелкие одиночные липидные полоски. Внутренний осмотр. Подкожная жировая клетчатка на груди и животе толщиной до 1см. Скелетные мышцы обычного вида. Органы брюшной полости расположены правильно. Серозные оболочки всюду блестящие. Брыжейка и сальник желтые, блестящие. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Плевральные полости и перикард свободной жидкости не содержат. Сердечно-сосудистая система. Сердце размерами 10x9x6 см. Эпикард гладкий, блестящий. Толщина миокарда правого желудочка 0,3 см, левого желудочка — до 1,3 см. В полостях сердца и сосудах жидкая кровь. На разрезе миокард однородного вида, серовато-красного цвета во всех отделах. Эндокард тонкий, желтоватого цвета. Интима легочной артерии желтоватая, гладкая. Интима аорты желтая, почти гладкая, с едва заметными липидными полосками. Коронарные артерии пропускают пуговчатый зонд (2 мм) на 8 см, стенки спадаются, на разрезе просвет сохранен на 90%.

Дыхательная система. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов розоватого цвета. Легкие выделяются с ущерборм. По задней поверхности легких мощные фиброзные спайки. В верхних отделах легкие воздушные, в нижних долях уплотнены, до водянистой или эластично-мясистой консистенции. На разрезе ткань нижнебазальных отделов красновато-цианотич- ная с уменьшением воздушности, чередованием темно-красных пятен и се- ро-короичневых участков. Кусочки из нижних отделов легких погружаются в воду и частично тонут.

Пищеварительная система. Слизистая оболочка языка, глотки, пищевода, желудка и кишечника с обычным анатомическим рельефом, серо-розовых и синюшных оттенков. В желудке около 200 мл полужидких черноватых масс. Желчные пути проходимы. Желчный пузырь длиной 7 см, в диаметре 2 см, содержит жидкую желчь. Печень размерами 24x17x14x10 см, гладкая с поверхности. Ткань печени эластичная, коричневато-желтоватая, на разрезе тусклая. Поджелудочная железа размерами 19×2,5×2 см, серо-розового цвета, мелкодольчатая.

Мочевполовая система. Почки размерами по 9x5x4 см каждая. Капсула снимается с трудом, обнажая зернистую поверхность с мелкими клиновидными западениями. На разрезе корковое вещество бледно-желтоватое, шириной до 0,6 см. Слизистая оболочка лоханок белесоватая, лоханки слегка расширены. Правая почка размерами 10,5x6x5 см гладкая, на разрезе корковое вещество серо-желтое, шириной до 0,8 см. В просвете мочевого пузыря до 20 мл гноевидного содержимого. Матка и придатки обычных размеров и вида на разрезе. Эндокринные органы. Надпочечники размером по 3x3x0,4 см каждый с четкой границей слоев. В левом надпочечнике узел до 1 см желтого цвета с подобием капсулы. Щитовидная железа размерами по 3×1,5×1см каждая доля, коричневого цвета, однородного вида на разрезе.

Органы гемо- и лимфопоэза. Селезенка размерами 10x6x5см, мягкой консистенции, на разрезе пульпа ее тускло-фиолетовая со слабым соскобом крови. Лимфатические узлы бифуркации трахеи не увеличены. Красный костный мозг ребер обычного красноватого цвета.

Результаты микроскопического исследования

Головной мозг — глиоз, перивазальный отек, очажки крупно- и мелеоспонгиоз- ного разряжения ткани мозга. Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, диффузно пропитаны розовой серозной жидкостью с рассеянными клетками типа плазматических, эозинофильных, тучных, макрофагальных. Имеются пластинчатые перивазальные кровоизлияния и рядом с ними — лейкоцитарные и лимфоцитарные скопления. Заключение: серозный менингит с кровоизлияниями. Признаков гипертонического криза нет.

Сердце — незначительная гипертрофия кардиомиоцитов, перинуклеарный липофусциноз, белковая дистрофия, умеренный сателлитоз стромальных клеток. Заключение: признаки токсического повреждения сердца.

Почки — в левой почке на фоне очагов клиновидной сосудистой (умеренный циркулярный склероз мелких артерий) атрофии и склероза глубиной до мозгового слоя (5-10% площади паренхимы) диффузное набухание эпителия извитых канальцев с выраженной гидропической дистрофией и лизисом ядер. Правая почка без видимых склеротических изменений с диффузной гидропической дистрофией и некрозом эпителия извитых канальцев. Клубочки (за исключением участков склероза в левой почке) сохраняют размеры, контуры и структуру капиллярных петель. Заключение: токсическое поражение почек. Признаков гипертонического криза и гломерулонефрита нет.

Легкие — в верхних отделах обоих легких альвеолы пусты, по их стенкам располагаются образования, подобные «гиалиновым мембранам». В нижних долях в мелких бронхах эпителий метаплазирован, с крупными ядрами, местами слущен, в просветах — гнойный экссудат. Перибронхиально — мелкие участки кровоизлияний в сочетании с лейкоцитарными скоплениями в просвете альвеол. Заключение: мелкоочаговая бронхопневмония.

Печень — архитектоника нарушена за счет паренхимы, до 80% которой содержит крупные жировые капли, кое-где встречаются тельца Маллори, клеточных реакций практически нет, портальные тракты обычных размеров. Заключение: субтотальный жировой гепатоз.

Поджелудочная железа — аутолиз, структуры смазаны.

Надпочечник — узелковая гиперплазия пучкового слоя коры, белковая гидропическая дистрофия, диапедезные кровоизлияния.

Мочевой пузырь — в слизистой оболочке отек и рассеянная лейкоцитарная инфильтрация. Заключение: серозно-гнойный цистит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки

б) уремия

в) токсическое поражение почек неустановленным фактором

II. Жировой гепатоз Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: токсическое поражение почек неустановленным фактором (морфологически — двусторонняя гидропическая дистрофия и некротический нефроз).

Фоновое заболевание: субтотальный крупнокапельный жировой гепатоз. Осложнения основного заболевания: Острая почечная недостаточность — нарастающая уремия (мочевина крови до 46, креатинин крови — 707 ммоль/л). Вторичный серозный менингит с кровоизлияниями в мягкие мозговые оболочки. Мелкие очаги разряжения ткани головного мозга. Набухание и отек мозга с дислокацией. Паренхиматозная дистрофия органов. Мелкоочаговая пневмония в нижних долях. Серозно-гнойный цистит.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (1,5 см). Минимальный атеросклероз. Узелковая гиперплазия левого надпочечника.

Клинико-патологоанатомический эпикриз

При анализе данных истории болезни и аутопсии складывается впечатление об остром токсическом поражении почек. В последующем нарастание уремии и, вероятно, действие того же (неизвестного) токсического фактора, привело к расстройствам микроциркуляции в головном мозге с кровоизлияниями в мозговые оболочки и мелкими очажками разрежения ткани мозга. При этом признаки гипертонической болезни как по показателям артериального давления, так и по морфологическим изменениям минимальные. Наличие жирового гепатоза и липофусциноза миокарда характерно для хронического алкоголизма. К сожалению, в истории болезни никакой информации об отношении умершей к алкоголю нет. Неясно, кто установил повышение артериального давления при первой потере сознания, если по листу СМП артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. (и в стационаре оно не повышалось). Таким образом, не установлено основное заболевание, патология почек ошибочно трактовалась как гломерулонефрит, что, вероятно, связано с недостаточным сбором анамнеза и неправильной оценкой данных сонографии и анализов мочи. С учетом времени наблюдения расхождение диагнозов можно трактовать по 2 категории.

Патологоанатом (подпись)

Источник: https://medic.studio/patologicheskaya-anatomiya/primeryi-protokolov-vskryitiya-67662.html

Лекция № 5 Секционный раздел в патологоанатомической практике.

12

Вскрытие (секция, некропсия, аутопсия) — это посмертное исследование человека с целью установления изменений, вызванных заболеванием, и причин смерти. Вовремя вскрытия производится осмотр и исследование человеческих органов. Для этого вскрывают черепную коробку, грудную клетку и брюшную полость. Все результаты фиксируются в протоколе вскрытия. Вскрытие проводят для установления причины смерти, в научных и учебных целях, а также в интересах судебного расследования. Кроме традиционного метода аутопсии в настоящее время в развитых странах используют учетные аутопсии или так называемые вербальные. Благодаря данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и специально написанному для их обработки программному обеспечению появилась возможность существенно снизить необходимость вскрытия трупов при процедуре аутопсии. Малазийский предприниматель, Чандран создал систему, которая позволяет в мельчайших деталях (в 2D и 3D-режиме) рассмотреть все интересующие детали обследуемого тела. По мнению Чандрана, новый метод цифровой аутопсии облегчит переживания членов семьи усопшего. Особенно, если традиционные методы вскрытия противоречат их религиозным взглядам.

Современные методы диагностики позволяют сегодня достаточно точно устанавливать диагноз заболевания. Однако посмертное вскрытие позволяет сравнить результаты вскрытия с диагнозом, установленным человеку при жизни. Кроме этого, клиническая аутопсия позволяет судить о степени эффективности проведенного лечения. Микроскопические и химические исследования дополняют материалы вскрытия. Благодаря электронному микроскопу можно увидеть самые незначительные изменения клеток. Возможно также выполнение анализа крови, устанавливающее различные инфекционные агенты. Иногда результаты анализа крови или ткани хранят в специальном архиве, для того чтобы через много лет при появлении более совершенных методов использовать данный материал для генетической или какой-либо другой диагностики.

Протокол патологоанатомического вскрытия

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле­дования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических из­менений органов и систем организма, результаты гистологи­ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол­няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про­токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо­лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи­лактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо­лее распространенный вариант протокола.

ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования №__________________

«_________________________________________ «_________ 200_г.

Наименование и адрес учреждения, составившего протокол

Республика (область, край)__________________________________

Район (город)______________________________________________

Больница__________ отделение________________________

№ карты больного__________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________

2. Пол___________ 3. Возраст______________ (лет)

4. Место жительства___________________________________________

5. Профессия (до пенсии)____________________________________

6. Доставлен в больницу через_____ часов (дней) после начала заболе­вания

7. Проведено____________________________________ койко-дней

8. Дата смерти___________________________ (год, месяц, число, час)

Дата вскрытия____________

10. Лечащий врач___________

11. Присутствовали на вскрытии______________________________

12. Диагноз направившего учреждения________________________

13. Диагноз при поступлении________________________________

14. Клинический диагноз и дата его установления_______________

15. Заключительный клинический диагноз_____________________

16. Патологоанатомический диагноз___________________________

17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №________ сдела­на следующая запись):

I- а)______________________________________________________

б)________________________________________________________

в)_______________________________________ ._________________

г)____________________________________ .___________ ._______

18. Выписка из медицинской документации, отражающая особеннос­ти клинической картины заболевания, процесса умирания; ре­зультаты клинико-лабораторных исследований______

19. Клинико-патологоанатомический эпикриз__________________

20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диа­гнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлени­ем их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин____________________________________________________

21. Количество кусочков для патогистологического исследования_ ,

примененные методы окраски________________________________

22. Другие методы исследования материалов аутопсии___________

Протокольная часть на________ страницах прилагается.

Ф.И.О. патологоанатома, его подпись_________________________

Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________

Дата оформления протокола вскрытия_________________________

В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу­чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатомического исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического ис­следования должно отличаться краткостью изложения и точ­ностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометрические данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи­товидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топографии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других ис­следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа.Пол. Телосложение. Состояние пи­тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос­мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко­нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра­женность и распространенность трупного окоченения. Состо­яние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость.Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диа­фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо­го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер­веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость.Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко­личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа.Состояние мягких покровов головы при от­делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг­кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне­ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го­ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз­жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения.Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу­дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со­стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен­ки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания.Состояние околоносовых пазух (при необ­ходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы.

Органы пищеварения.Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни­ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, кон­систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро­ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве­тов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы.Почки — их раз­меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же­лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя­ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения.Селезенка — ее размеры, консистен­ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринные железы.Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат.Состояние мышц, костей, сус­тавов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес­ких и других видов исследования. Текст протокола подписы­вает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанатомического исследования является патологоанатомический эпи­криз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомического эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клиничес­кий эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не­сомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова­тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю­чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога — часть посмертного клиничес­кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический до­кумент. Ответственность за него несет лечащий врач, поста­вивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заве­дующего отделением.

Посмертный клинический эпикриз должен включать в се­бя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквива­лентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особен­ности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавших­ся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень актив­ности, функциональные нарушения; осветить роль и особен­ности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести диффе­ренциальный диагноз); представить морфологическое обосно­вание наиболее важных проявлений болезни; обосновать не­посредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные изменения, которые вызвали расстройства, несовмести­мые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактери­зовать обоснованность, своевременность и объем оперативно­го вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагнос­тических мероприятий, включая лекарственную, реанимаци­онную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на ле­чение и исход болезни.

Многогранность современной патологии человека, слож­ность причинно-следственных взаимоотношений патологи­ческих процессов, выявленных у умершего при вскрытии, за­частую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и та­натогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные ас­пекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.

В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме следует акцентировать внимание на следующих способствую­щих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болез­ни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его вы­падение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При по­роках развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей, отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихо­радка, пребывание в барокамере, облучение) в период бере­менности.

Что касается вопросов страховки,то если умерший был застрахован, то для осуществления выплаты необходимо проведение вскрытия, согласие на которое должны дать родственники. В случае отказа от вскрытия страховой полис теряет силу.

Источник: https://lektsii.org/12-35648.html